1) imię i nazwisko, numer NIP albo numer PESEL w przypadku gdy osoba fizyczna nie
posiada numeru NIP, a w przypadku gdy osobie fizycznej składającej wniosek nie
nadano żadnego z tych numerów – rodzaj i numer dokumentu tożsamości tej osoby, w
tym również wystawionego w państwie innym niż Rzeczpospolita Polska, adres
zamieszkania osoby fizycznej, a w przypadku małżonków – obojga małżonków;
2) wskazanie właściwego urzędu skarbowego, do którego kierowany jest wniosek;
3) rodzaj poniesionych wydatków, zgodnie z art. 3 ust. 1;
4) rok rozpoczęcia inwestycji;
5) wykaz faktur oraz wartość poniesionych wydatków na cele, o których mowa w art. 3
ust. 1;
6) kwotę zwrotu, obliczoną zgodnie z art. 3 ust. 5-7;
7) oświadczenie o zakresie przeprowadzonego remontu, jeżeli roboty te nie wymagają
pozwolenia na budowę;
wskazanie sposobu wypłaty kwoty zwrotu; jeżeli wypłata ma nastąpić na
rachunek bankowy - wskazanie numeru rachunku osoby fizycznej składającej
wniosek, a w przypadku wspólnego wniosku małżonków - numeru rachunku
obojga lub jednego z nich, na który ma być dokonany zwrot;
9) podpis osoby fizycznej ubiegającej się o zwrot wydatków, a w przypadku małżonków
– podpisy obojga małżonków bez względu na sposób złożenia wniosku: wspólnie z
małżonkiem albo odrębnie przez każdego z małżonków.